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氏名: 例:山田 太郎

 

フリガナ: 例:ヤマダ タロウ

 

ローマ字: 例:Yamada Taro

 

性別:男性 女性

 

生年月日: 例:1993年1月1日

 

年齢: 例:21才

 

大学名: 例:○○○大学

 

学年:

 

メール:
     例:yamada_taro@abc.com

 

電話番号(自宅):
            例:03-1234-5678

 

携帯番号:
        例:090-1234-5678

 

住所1:
     例:〒101-0021 (郵便番号)

 

住所2:
     例:東京都 千代田区 (都道府県、郡市)

 

住所3:
     例:外神田1丁目100番地 (町村・丁、番地)

 

住所4:
     例:○○アパート301号室(アパートなど建物名・部屋番号)

 

 

希望日:@6/11(木)18:00A6/25(木)18:00

 

 

 

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